Title: Nefro :: Diagnóstico da DRC
Course: Atenção Integral à Saúde da Criança I - ARES

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Q: Leia a situação-problema abaixo:
Maria José, 17 anos, encontra-se em um Mutirão do Dia do Rim. Durante a triagem foi identificado sobrepeso e edema nos tornozelos. Ela foi encaminhada para avaliação do Nefrologista que questionou as alterações encontradas. Ela respondeu que estava acostumada, pois fica muito tempo sentada e ainda acrescentou que sentia dores de cabeça frequentemente. Foi verificada sua pressão arterial que apresentava 150/90mmHg e glicemia capilar normal. O nefrologista também perguntou sobre a aparência da urina e Maria respondeu que “ficava sempre com uma espuminha”. Dessa forma, foi realizada avaliação da urina com fita reagente que identificou 3+ de proteína e ausência de hematúria.

Entre as informações obtidas do exame físico de Maria, qual a que sugere a presença de doença renal?
- Sobrepeso. (INCORRETA. Sobrepeso é um fator de risco para doença renal, porém não sugere a presença da doença.)
- Sedentarismo. (INCORRETA. Sedentarismo não sugere a presença da doença renal, apesar de a atividade física ser recomendada para prevenir a ocorrência e progressão da doença.)
- Dor de cabeça. (INCORRETA. Dor de cabeça não sugere a presença da doença renal.)
- Proteína na urina. (CORRETA. A presença de proteinúria, especialmente albuminúria, confirma o dano renal.)
- Glicemia capilar normal. (INCORRETA. Glicemia capilar não tem relação com o diagnóstico de doença renal, e sim com diabetes mellitus, que é fator de risco.)
A: Proteína na urina.

Q: Qual das opções abaixo apresenta, respectivamente, exames laboratoriais indicados para avaliar o funcionamento dos rins e quantificar a presença de proteína na urina?
- Relação albumina/creatinina (RAC) e creatinina. (INCORRETA. A RAC quantifica a presença de proteína na urina, e a creatinina, utilizada em fórmulas matemáticas, avalia o funcionamento dos rins. Mas a sequência não segue a ordem do enunciado.)
- Potássio sérico e proteinúria de 24h. (INCORRETA. O potássio sérico não é utilizado para avaliar o funcionamento dos rins. A proteinúria de 24h quantifica a presença de proteína na urina.)
- Proteinúria de 24h e sódio sérico. (INCORRETA. A proteinúria de 24h quantifica a presença de proteína na urina, mas o sódio sérico não é utilizado para avaliar o funcionamento dos rins.)
- Creatinina e relação albumina/creatinina (RAC). (CORRETA. A creatinina, utilizada em fórmulas matemáticas, avalia o funcionamento dos rins e a RAC quantifica a presença de proteína na urina.)
- Hemograma e proteinúria de 24h. (INCORRETA. O hemograma não é utilizado para avaliar o funcionamento dos rins. A proteinúria de 24h quantifica a presença de proteína na urina.)
A: Creatinina e relação albumina/creatinina (RAC).

Q: Qual o critério clínico que define doença renal crônica (DRC) segundo a taxa de filtração glomerular (TFG)?
- TFG < 80 mL/min/1,73 m² por > 3 meses, associada a pelo menos um marcador de dano renal parenquimatoso ou alteração no exame de imagem. (INCORRETA. A TFG deve ser < 60 mL/min/1,73 m² por > 3 meses, associada a pelo menos um marcador de dano renal parenquimatoso ou alteração no exame de imagem.)
- TFG < 60 mL/min/1,73 m² por > 3 meses, associada ou não a pelo menos um marcador de dano renal parenquimatoso ou alteração no exame de imagem. (CORRETA. Este é o critério clínico que define a nefropatia crônica, de acordo com a TFG.)
- TFG < 70 mL/min/1,73 m² por > 6 meses, associada a pelo menos um marcador de dano renal parenquimatoso ou alteração no exame de imagem. (INCORRETA. A TFG deve ser < 60 mL/min/1,73 m² por > 3 meses, associada a pelo menos um marcador de dano renal parenquimatoso ou alteração no exame de imagem.)
- TFG < 80 mL/min/1,73 m² por > 6 meses, sem dano renal parenquimatoso ou alteração no exame de imagem. (INCORRETA. A TFG deve ser < 60 mL/min/1,73 m² por > 3 meses, associada a pelo menos um marcador de dano renal parenquimatoso ou alteração no exame de imagem.)
- TFG > 60 mL/min/1,73 m² por > 6 meses, associada a pelo menos um marcador de dano renal parenquimatoso ou alteração no exame de imagem. (INCORRETA. A TFG deve ser < 60 mL/min/1,73 m² por > 3 meses, associada a pelo menos um marcador de dano renal parenquimatoso ou alteração no exame de imagem.)
A: TFG < 60 mL/min/1,73 m² por > 3 meses, associada ou não a pelo menos um marcador de dano renal parenquimatoso ou alteração no exame de imagem.

Q: O declínio da taxa de filtração glomerular está associado às seguintes situações clínicas:
- Controle da pressão arterial e doença articular. (INCORRETA. Com a redução da filtração glomerular, há uma tendência para elevação dos níveis pressóricos, principalmente pela retenção hidrossalina. A doença articular não está relacionada com a redução da taxa de filtração glomerular.)
- Deficiência de eritropoietina e hiperidrose. (INCORRETA. A deficiência de eritropoietina está relacionada com o declínio da taxa de filtração glomerular, sendo a principal causa de anemia na DRC, observada com maior frequência nos indivíduos com TFG <30 mL/min/1,73 m². Porém, a hiperidrose não está relacionada com a redução da taxa de filtração glomerular.)
- Distúrbios hidroeletrolíticos e respiratórios. (INCORRETA. A redução da filtração glomerular está associada com a retenção hídrica e formação de edema, além de distúrbios eletrolíticos, tais como hiponatremia, hiperpotassemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia, hipermagnesemia, porém os distúrbios respiratórios não estão relacionados com a redução da filtração glomerular.)
- Distúrbio mineral ósseo e deficiência de vitamina C. (INCORRETA. A deficiência de vitamina D e hipocalcemia, além da hiperfosfatemia, levam ao aumento dos níveis de PTH e consequentemente alterações ósseas e calcificações extraósseas, porém a deficiência de vitamina C não está relacionada ao declínio na filtração glomerular.)
- Doenças cardiovasculares e deficiência de eritropoietina. (CORRETA. Com a progressão da doença renal há aumento do risco de eventos cardiovasculares como doença arterial coronariana, doença cerebrovascular e morte súbita. As doenças cardiovasculares respondem por cerca de 50% dos óbitos de indivíduos com DRC. A deficiência de eritropoietina também está relacionada com o declínio da taxa de filtração glomerular, sendo a principal causa de anemia na DRC, observada com maior frequência nos indivíduos com TFG <30 mL/min/1,73 m².)
A: Doenças cardiovasculares e deficiência de eritropoietina.

Q: A doença renal crônica é definida, por pelo menos três meses consecutivos, por uma taxa de filtração glomerular (TFG) < 60 mL/min/1,73 m², e nos casos de pacientes com TFG ≥ 60 mL/mim/1,73 m², deve-se considerar DRC se associada a pelo menos um marcador de dano renal parenquimatoso. Como marcadores de dano renal parenquimatoso, podemos citar:
- Uremia, alterações em exames de imagem, massas abdominais e alterações histológicas detectadas através de biópsia. (INCORRETA. A uremia e massas abdominais não são marcadores de dano renal parenquimatoso. Na verdade, uremia trata-se de distúrbio metabólico secundário à disfunção renal, e massas abdominais é um termo genérico, logo não é específico ao rim.)
- Uremia, alterações eletrolíticas ou outras anormalidades tubulares, hematúria de origem glomerular e suspeita de obstrução uretral. (INCORRETA. A uremia é um distúrbio metabólico provocado pela disfunção renal, a obstrução uretral pode levar ao dano parenquimatoso e as alterações eletrolíticas não são exclusivamente observadas em doenças parenquimatosas renais.)
- Albuminúria, ureteres tortuosos, hematúria de origem glomerular e alterações eletrolíticas ou outras anormalidades tubulares. (INCORRETA. Os ureteres tortuosos são anormalidades urológicas e alterações eletrolíticas não são exclusivamente observadas em doenças parenquimatosas renais.)
- Albuminúria, alterações histológicas detectadas através de biópsia, ureteres tortuosos, massas abdominais. (INCORRETA. Os ureteres tortuosos são anormalidades urológicas e massa abdominal é um termo genérico, logo não é específico ao rim.)
- Albuminúria, alterações em exames de imagem, hematúria de origem glomerular e alterações histológicas detectadas através da biópsia. (CORRETA. São considerados marcadores de dano renal paraquematoso: albuminúria: > 30 mg/24 horas ou relação albuminúria creatininúria (RAC) > 30 mg/g); alterações em exames de imagem: ultrassonografia dos rins e vias urinárias ou tomografia; hematúria de origem glomerular, definida pela presença de cilindros hemáticos ou dismorfismo eritrocitário no exame de urina (EAS); alterações eletrolíticas ou outras anormalidades tubulares. Essas alterações e anormalidades resultam de alterações da reabsorção e secreção dos túbulos renais, geralmente secundárias a síndromes incomuns.)
A: Albuminúria, alterações em exames de imagem, hematúria de origem glomerular e alterações histológicas detectadas através da biópsia.

Q: Identifique a alternativa que apresenta a sequência correta acerca dos critérios que caracterizam a progressão da DRC.

(A) Injúria renal
(B) Redução do número de néfrons
(C) Hipertensão capilar intraglomerular
(D) Fibrogênese e cicatriz renal
(E) Aumento da permeabilidade a macromoléculas
- (A); (B); (C); (D); (E) (INCORRETA. Após hipertensão capilar intraglomerular, tem-se o aumento da perda de proteínas na urina (proteinúria), o que também aumenta a permeabilidade a macromoléculas e finalmente resulta em fibrogênese e cicatriz renal.)
- (B); (C); (A); (D); (E) (INCORRETA. A sequência inicia com injúria renal, acarretando redução do número de néfrons e hipertensão capilar intraglomerular, ocasionando aumento da perda de proteinúria e também aumento da permeabilidade a macromoléculas, resultando finalmente em fibrogênese e cicatriz renal.)
- (A); (B); (C); (E); (D) (CORRETA. A injúria renal persistente ou grave acomete vários glomérulos e leva à redução do número de néfrons e hipertensão capilar intraglomerular, com aumento da perda de proteínas na urina (proteinúria). Isso também aumenta a permeabilidade a macromoléculas e finalmente resulta em fibrogênese e cicatriz renal.)
- (C); (A); (B); (D); (E) (INCORRETA. A sequência inicia com injúria renal, acarretando redução do número de néfrons e hipertensão capilar intraglomerular, ocasionando aumento da perda de proteinúria e também aumento da permeabilidade a macromoléculas, resultando finalmente em fibrogênese e cicatriz renal.)
- (A); (C); (B); (D); (E) (INCORRETA. Após a injúria renal, tem-se redução do número de néfrons e hipertensão capilar intraglomerular, ocasionando aumento da perda de proteinúria e também aumento da permeabilidade a macromoléculas, resultando finalmente em fibrogênese e cicatriz renal.)
A: (A); (B); (C); (E); (D)

Q: São critérios para diagnóstico e estadiamento da doença renal crônica:
- O cálculo da taxa de filtração glomerular (TFG), a partir do valor da creatinina sérica e a albuminúria. (CORRETA. A creatinina nunca deve ser avaliada isoladamente no rastreio de DRC, ela deve ser aplicada em fórmulas matemáticas (preferencialmente derivadas do estudo CKD-EPI) para estimativa da TFG. A albuminúria também deve ser investigada e sinaliza a presença de dano estrutural da barreira de filtração renal.)
- O cálculo da taxa de filtração glomerular a partir do exame de urina e a albuminúria. (INCORRETA. Os dados obtidos por meio do exame de urina não são capazes de estimar a TFG, na verdade é o exame de creatinina que deve ser utilizado nessa situação.)
- O cálculo da taxa de filtração glomerular (TFG), a partir do valor da creatinina sérica e a leucocitúria. (INCORRETA. Além da creatinina para aplicação em fórmula matemática, é preciso ter o valor da albuminúria (e não leucocitúria) para avaliar a presença de lesão estrutural.)
- O cálculo da taxa de filtração glomerular (TFG), a partir do valor da ureia sérica e a albuminúria. (INCORRETA. Os dados obtidos por meio do valor da ureia não são capazes de estimar a TFG, na verdade é o exame de creatinina que deve ser utilizado nessa situação.)
- O cálculo da taxa de filtração glomerular a partir do exame de urina e a leucocitúria. (INCORRETA. Os dados obtidos por meio do exame de urina não são capazes de estimar a TFG, na verdade é o exame de creatinina que deve ser utilizado nessa situação. É preciso ter o valor da albuminúria (e não leucocitúria) para avaliar a presença de lesão estrutural.)
A: O cálculo da taxa de filtração glomerular (TFG), a partir do valor da creatinina sérica e a albuminúria.

Q: Já está bem estabelecido que alguns fatores/condições aceleram ou agravam a progressão da DRC. Assinale a alternativa na qual estão presentes esses fatores/condições:
- Hipertensão arterial, dieta hiperproteica e tabagismo. (CORRETA. Hipertensão arterial é a principal causa de DRC no Brasil e a segunda no mundo; além disso, níveis pressóricos elevados estão associados com progressão mais rápida para os estágios finais da doença renal. Dieta hiperproteica associa-se com aumento da excreção urinária de proteínas e maior lesão renal. Estudos mostraram associação entre as toxinas presentes no cigarro e maior perda da função renal.)
- Sexo feminino, dieta hiperproteica e osteoporose. (INCORRETA. Dados epidemiológicos mostram maior ocorrência no sexo masculino e a osteoporose não está relacionada à DRC.)
- Hipertensão arterial, índice de massa corpórea menor que 25 e tabagismo. (INCORRETA. Quadros de sobrepeso e obesidade (IMC>25Kg/m²) estão mais associados à DRC.)
- Sexo feminino, índice de massa corpórea menor que 25 e osteoporose. (INCORRETA. Dados epidemiológicos mostram maior ocorrência no sexo masculino e quadros de sobrepeso e obesidade (IMC>25Kg/m²) estão mais associados à DRC.)
- Sexo feminino, dieta hiperproteica e tabagismo. (INCORRETA. Dados epidemiológicos mostram maior ocorrência no sexo masculino.)
A: Hipertensão arterial, dieta hiperproteica e tabagismo.

Q: Em relação à hipertensão arterial sistêmica na faixa etária pediátrica:
- A realização de biópsia renal em crianças hipertensas está indicada na presença de hematúria glomerular e/ou proteinúria persistentes. (CORRETA. Na suspeita de hipertensão arterial secundária à glomerulopatia (hematúria e proteinúria), está indicada a realização de biópsia renal.)
- São considerados normais, valores inferiores ao percentil 95 para pressão arterial sistólica e diastólica. (INCORRETA. Considera-se normal na faixa pediátrica, valores de pressão arterial sistólica e diastólica inferiores ao percentil 90.)
- Para identificação do percentil de pressão arterial em crianças, consideram-se como variáveis: peso, índice de massa corporal (IMC) e sexo. (INCORRETA. Para identificação do percentil de pressão arterial, consideram-se como variáveis: idade, sexo e estatura.)
- É considerada pré-hipertensa, a criança que apresentar pressão arterial sistêmica acima do percentil 95. (INCORRETA. É considerada pré-hipertensa, a criança que apresentar pressão arterial sistêmica entre os percentis 90-95. Percentil maior ou igual a 95 é considerado hipertenso.)
- Crianças ≥ 3 anos devem ter medida de pressão arterial realizada apenas em casos de infecção urinária de repetição. (INCORRETA. Crianças ≥ 3 anos devem ter medida de pressão arterial realizada em todas as consultas, inclusive de rotina.)
A: A realização de biópsia renal em crianças hipertensas está indicada na presença de hematúria glomerular e/ou proteinúria persistentes.

Q: A DRC em crianças determina consequências devastadoras para o crescimento, desenvolvimento e adaptação social dos indivíduos acometidos. São algumas medidas adotadas para retardar a progressão da DRC na criança:
- Aporte proteico controlado de acordo com a taxa de filtração glomerular e com as recomendações específicas para cada estágio de DRC. (CORRETA. Deve-se realizar aporte proteico controlado de acordo com a taxa de filtração glomerular e com as recomendações específicas para cada estágio de DRC.)
- Em pacientes com DRC e proteinúria, estão indicados os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) + os bloqueadores dos receptores da angiotensina + inibidores da renina. (INCORRETA. Em pacientes com DRC e proteinúria, estão indicados os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA), os bloqueadores dos receptores da angiotensina, mas a associação com os inibidores da renina não é recomendada.)
- O uso de IECA e BRA é seguro e não há necessidade de monitorizar os níveis de potássio e a função renal (creatinina sérica). (INCORRETA. Em usuários de IECA e BRA, é importante monitorar os níveis de potássio e a função renal (creatinina sérica).)
- Nos pacientes com propensão para ITU (infecção do trato urinário), deve-se fazer o controle por meio de arteriografia e exames de urina periódicos ou na presença de qualquer sintomatologia. (INCORRETA. Nos pacientes com propensão para ITU, o controle por meio de exames de urina periódicos ou na presença de qualquer sintomatologia deve ser sempre realizado, mas a arteriografia não é um exame usado de rotina na investigação de ITU, além de ser contrastado.)
- Controles metabólico e eletrolítico devem ser realizados na presença de sintomatologia, pois o risco das correções é maior que o benefício. (INCORRETA. Os controles metabólico e eletrolítico devem ser sempre realizados, além de corrigidos os defeitos, como acidose metabólica, por exemplo.)
A: Aporte proteico controlado de acordo com a taxa de filtração glomerular e com as recomendações específicas para cada estágio de DRC.