Dificuldade para evacuar há mais de 20 dias.

O motivo alegado foi que a senhora Laura começou a apresentar dificuldade para evacuar, nos últimos 20 dias. A frequência de evacuações não se alterou, mantendo-se 1 vez a cada 3 dias. A consistência das fezes não foi notada pela cuidadora. Dona Laura e sua cuidadora preocupam-se devido a dois fatores: desconforto abdominal e necessidade de uso de força muito grande para evacuar.

A senhora Laura tem 78 anos de idade e está acamada há 1 ano e meio, devido a um Acidente Vascular Encefálico (AVE) isquêmico. Ela é hipertensa e diabética, com bom controle, e utiliza os seguintes medicamentos: anlodipino 10 mg, pela manhã; captopril 25 mg, 2 vezes ao dia; metformin 850 mg, no almoço; ácido acetil salicílico 100 mg, no almoço; e sinvastatina 20 mg, 2 comprimidos à noite.

Ao ficar acamada, a senhora Laura teve dificuldades de comunicação importantes, pois não conseguiu articular corretamente as palavras. Entretanto, é lúcida e orientada em tempo e espaço. Laura tem sequelas motoras em ambos os lados do corpo: o lado esquerdo movimenta-se muito pouco e apresenta espasticidade, o lado direito é totalmente paralisado.

Ela é cuidada pela filha e pelo genro. A filha/cuidadora solicitou uma visita domiciliar para a equipe de AD.

Durante a anamnese realizada pela equipe de AD, percebe-se que há um medicamento novo sendo administrado para a paciente: a filha, devido a um quadro de insônia, começou a fornecer por conta própria um comprimido de amitriptilina 25 mg, todos os dias à noite, para a senhora Laura. O medicamento era de uso pessoal da filha de Laura.

Paciente e família negam perda de peso aparente, sangramento nas fezes ou outros sintomas. O exame físico não revelou nenhum achado anormal além das alterações já conhecidas. Não foi realizado toque retal. A senhora Laura tem hemograma recente – realizado há 15 dias, junto com exames para controle de diabetes. Todos os exames constaram normalidade.