A paciente se encontra em choque e as hemorragias cutâneas se agravaram. Apesar do diagnóstico de dengue ainda ser possível, é preciso investigar infecções bacterianas (como meningococcemia, leptospirose e febre maculosa) e considerar início empírico de antibiótico. Na ausência de fatores de risco para leptospirose ou riquetsiose, optou-se, neste caso, por administrar ceftriaxona (que oferece cobertura contra meningococo), além de aumentar a velocidade de infusão de cristalóide. O caso foi notificado para dengue e para meningite.
Dengue: Casos Clínicos para Atualização do Manejo
Caso Gabriela
Tomada de decisão
Consulte o Fluxograma de Risco antes da tomada de decisão Ficha do Paciente6) Qual a melhor conduta a ser adotada agora?
Administrar 1100 ml (20ml/kg) de soro fisiológico (NaCl 0,9%) em 20 minutos e iniciar antibioticoterapia parenteral.
Manter infusão de soro fisiológico (NaCl 0,9%) a 550 ml/h e solicitar um novo hemograma e uma hemocultura para definir a necessidade de antibioticoterapia.
Administrar 1100 ml (20ml/kg) de cristalóide em 20 minutos associado a expansores plasmáticos (albumina ou colóides sintéticos).
Atenção!
A paciente apresenta sinais de choque e é necessário ajustar o volume de infusão de cristalóide. Além disso, tendo em vista a possibilidade da etiologia do quadro ser bacteriana e a gravidade do caso, deve-se considerar início empírico imediato de antimicrobiano.
Atenção!
Apesar do aumento da velocidade de infusão de cristalóide estar correta, a administração de colóide deve ser considerada somente quando a resposta clínica à fase de expansão é inadequada e o hematócrito está em ascensão.
Sinais de choque
a) Taquicardia.
b) Extremidades distais frias.
c) Pulso fraco e filiforme.
d) Enchimento capilar lento (>2 segundos).
e) Pressão arterial convergente (<20 mm Hg).
f) Taquipneia.
g) Oliguria (< 1,5 ml/kg/h ).
h) Hipotensão arterial (fase tardia do choque).
i) Cianose (fase tardia do choque).
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Dengue: diagnóstico e manejo clínico: adulto e criança. 5. ed. – Brasília: Ministério da Saúde, 2016. p. 23.
Ficha da Gabriela
Pele - Presença de petéquias.
Peso - 55kg
PA - 90 x 50 mmHg
Perfusão sanguínea - Perfusão capilar preservada
Tax - 38°C
Abdômen - Abdômen normotenso, indolor. Peristaltismo preservado. Ausência de visceromegalias.
Estado geral - Orientada, alerta, corada, hidratada, anictérica. Sem rigidez nucal.
AR - Murmúrio vesicular fisiológico, sem ruídos adventícios.
FR: 22 irpm.
AC - Bulhas cardíacas normofonéticas, sem sopros. Ritmo cardíaco regular em dois tempos.
FC - 120 bpm
Estado geral - Orientada, alerta, corada, hidratada, anictérica. Sem rigidez nucal.
Cianose - Cianose, perfusão periférica diminuída