Antiagregantes plaquetários

A administração de antiagregantes plaquetários em pacientes com dengue, mormente ácido acetilsalicílico (AAS) e clopidogrel, permanece controverso. Deve-se esse fato ao receio de complicações hemorrágicas nos indivíduos com redução do número total de plaquetas no sangue. No entanto, há situações em que o risco de complicações trombóticas sobrepuja o risco de sangramento, mesmo nos pacientes com dengue e trombocitopenia. Por conseguinte, há de se determinar aqueles em que a manutenção dessas drogas se faz necessária.

a) Pacientes em uso de AAS e clopidogrel
Pacientes submetidos a recente angioplastia coronariana com implante de stent (um mês para stent convencional e seis meses para stent farmacológico), em uso de AAS e clopidogrel devem, se possível, manter os antiagregantes durante infecção pelo vírus da dengue. No caso de a plaquetometria situarse acima do patamar de 50x109/L, não haverá necessidade de admissão e a contagem de plaquetas será avaliada diariamente, conforme protocolo da dengue para o grupo B. Pacientes que tenham o número de plaquetas situado entre 30x109/L e 50x109/L deverão ser admitidos em leitos de observação, com controle diário da contagem de plaquetas. Por fim, indivíduos com contagem plaquetária abaixo de 30x109/L terão suspenso o clopidogrel e serão admitidos em leitos de observação até elevação do número de plaquetas para valores acima de 50x109/L, momento em que terão seus antiagregantes prescritos como outrora. Em casos de sangramentos, estará indicada transfusão de plaquetas, além das medidas específicas para cessação da hemorragia.

b) Pacientes em uso de AAS
Os pacientes submetidos à angioplastia coronária com implante de stents farmacológicos em período superior a seis meses ou stents convencionais há mais de um mês, assim como aqueles em profilaxia secundária de doença arterial coronária ou cerebrovascular, deverão utilizar apenas AAS, desde que o número de plaquetas aferido seja superior a 30x109/L. No caso de sê-lo inferior, dever-se-á suspender o antiagregante plaquetário e admiti-lo para observação até que o número de plaquetas seja superior a 50x109/L. Indivíduos com plaquetometria entre 30x109/L e 50x109/L deverão ser monitorados em leitos de observação.

Uso de warfarina sódica

A complicação principal inerente ao uso de anticoagulante oral, em especial a warfarina sódica, é o sangramento em diversos graus. Consideram-se como principais determinantes para complicações hemorrágicas a intensidade do efeito anticoagulante – medido com aferição intermitente do tempo de atividade de pró-trombina (TAP) –, características inerentes do paciente e uso concomitante de medicações ou condições que interfiram com a hemostasia.

Pacientes com dengue e trombocitopenia, quando em uso anticoagulante oral, têm risco aumentado de sangramento, dado que há alterações em etapas distintas da coagulação sanguínea (hemostase primária e secundária, respectivamente). Todavia, há situações em que o uso da warfarina sódica é imprescindível, antecipando-se o risco trombótico da doença de base. Enumerando-se as principais afecções onde o risco trombótico tem primazia sobre a probabilidade de sangramento, tem-se: portadores de próteses cardíacas metálicas, fibrilação atrial com alto risco de fenômenos tromboembólicos, embolia pulmonar e síndromes trombofílicas. A manutenção da anticoagulação faz-se necessária, salvo situações distintas. Pacientes com plaquetometria acima de 50x109/L devem realizar dosagem ambulatorial do TAP e do número de plaquetas. No caso de contagem situada entre 30x109/L e 50x109/L, indica-se a internação para substituição do anticoagulante oral para heparina venosa não fracionada, assim que o TAP atinja níveis subterapêuticos. Como regra geral, pode-se iniciar a heparina quando o TAP se situar com INR abaixo de 2.0. Se a contagem de plaquetas for inferior a 30x109/L, há necessidade de suspensão da warfarina e admissão para acompanhamento da coagulação, com medidas diárias de TAP e contagem de plaquetas. A princípio, não se deve reverter a anticoagulação, salvo sangramento.

Suspensão dos antiagregantes e anticoagulantes

Na condição de moderado e grave sangramento, as medicações antiagregantes e anticoagulantes devem ser suspensas como parte da sua abordagem. No caso do AAS e do clopidogrel, indica-se transfusão de plaquetas na dose de uma unidade para cada 10 quilos de peso. Às pacientes em uso de warfarina com sangramento grave deve-se administrar plasma fresco congelado, na dose de 15 ml/kg, até que o INR esteja inferior a 1.5, e vitamina K, na dose de 10 mg via oral, se possível, ou endovenosa.

Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Dengue: diagnóstico e manejo clínico: adulto e criança. 5. ed. – Brasília: Ministério da Saúde, 2016. p. 45-50.