Nome, número do SISPRENATAL, idade, cor, naturalidade, procedência, endereço atual, unidade de referência.

Grau de instrução, profissão/ocupação, estado civil/união, número e idade de dependentes, renda familiar, pessoas da família com renda, condições de moradia (tipo, nº de cômodos), condições de saneamento (água, esgoto, coleta de lixo), distância da residência até a unidade de saúde;

Se existe alguma queixa que a fez procurar a unidade – descrevê-la. Assinalar se foi encaminhada pelo agente comunitário ou se procurou diretamene a unidade;

• Início da atividade sexual (idade da primeira relação);

• Desejo sexual (libido/ orgasmo/prazer);

• Dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual);

• Prática sexual nessa gestação ou em gestações anteriores;

• Número de parceiros;

• Uso de preservativos.

• Data do primeiro dia/mês/ano da última menstruação – DUM (anotar certeza ou dúvida);

• Peso prévio e altura;

• Sinais e sintomas na gestação em curso;

• Hábitos alimentares;

• Medicamentos usados na gestação;

• Internação durante essa gestação;

• Hábitos: fumo (número de cigarros/dia), álcool e drogas ilícitas;

• Ocupação habitual (esforço físico intenso, exposição a agentes químicos e físicos potencialmente nocivos, estresse).

Hipertensão arterial crônica; cardiopatias, inclusive doença de Chagas; diabetes mellitus; doenças renais crônicas; anemias e deficiências de nutrientes específicos; desvios nutricionais (baixo peso, desnutrição, sobrepeso, obesidade); epilepsia; doenças da tireóide e outras endocrinopatias; malária; viroses (rubéola, hepatite); alergias; hanseníase, tuberculose ou outras doenças infecciosas; portadora de infecção pelo HIV (em uso de retrovirais? quais?); infecção do trato urinário; doenças neurológicas e psiquiátricas; cirurgia (tipo e data); transfusões de sangue.

Hipertensão arterial; diabetes mellitus; doenças congênitas; gemelaridade; câncer de mama e/ou do colo uterino; hanseníase; tuberculose e outros contatos domiciliares (anotar a doença e o grau de parentesco); doença de Chagas; parceiro sexual portador de infecção pelo HIV.

• Ciclos menstruais (duração, intervalo e regularidade);

• Uso de métodos anticoncepcionais prévios (quais, por quanto tempo e motivo do abandono);

• Infertilidade e esterilidade (tratamento);

• DST’s (tratamentos realizados, inclusive pelo parceiro);

• Doença inflamatória pélvica; cirurgias ginecológicas (idade e motivo);

• Mamas (alteração e tratamento);

• Última colpocitologia oncótica (data e resultado).