O diagnóstico diferencial com doenças bacterianas precisa ser sempre considerado em pacientes com suspeita de dengue e, apesar de leucocitose poder ser observada em casos de dengue, principalmente de dengue grave, sua presença deve manter o profissional ainda mais alerta à possibilidade de doença bacteriana. A presença de granulações tóxicas finas também aponta na direção de uma possível etiologia bacteriana e, desta forma, o uso de antibiótico precisa ser considerado.
Dengue: Casos Clínicos para Atualização do Manejo
Caso Gabriela
Tomada de decisão
Consulte o Fluxograma de Risco antes da tomada de decisão Ficha do Paciente4) Como proceder diante da evolução clínica e do resultado de exame?
Permanecer ainda mais atento em relação à etiologia bacteriana para o quadro apresentado e avaliar uso de antibiótico.
Iniciar prontamente antibioticoterapia, pois a leucocitose afasta possibilidade de dengue.
Explicar à paciente que o resultado reforça a hipótese diagnóstica de dengue e recomendar hidratação domiciliar com 3,3 litros de líquido por dia (60 ml/kg/dia) com retorno clínico diário para reavaliação.
Atenção!
Apesar da possibilidade de etiologia bacteriana precisar ser considerada nestes casos, pode haver leucocitose em alguns casos de dengue (principalmente na dengue grave). A leucocitose também não confirma etiologia bacteriana, apesar da presença de granulações tóxicas finas apontar mais na direção de uma possível etiologia bacteriana.
Atenção!
Apesar da leucocitose poder ser encontrada em pacientes com suspeita de dengue (principalmente na dengue grave), este não é o achado mais frequente. O encontro de granulações tóxicas finas também aponta na direção de uma possível etiologia bacteriana. Por fim, a evolução do caso durante o período de observação indica que o acompanhamento ambulatorial pode trazer riscos à paciente.
Diagnóstico diferencial
Devido às características da dengue, pode-se destacar seu diagnóstico diferencial em síndromes clínicas:
a) Síndrome febril: enteroviroses, influenza e outras viroses respiratórias, hepatites virais, malária, febre tifoide, chikungunya e outras arboviroses (oropouche, zika).
b) Síndrome exantemática febril: rubéola, sarampo, escarlatina, eritema infeccioso, exantema súbito, enteroviroses, mononucleose infecciosa, parvovirose, citomegalovirose, outras arboviroses (mayaro), farmacodermias, doença de Kawasaki, doença de Henoch-Schonlein, chikungunya, zika etc.
c) Síndrome hemorrágica febril: hantavirose, febre amarela, leptospirose, malária grave, riquetsioses e púrpuras.
d) Síndrome dolorosa abdominal: apendicite, obstrução intestinal, abscesso hepático, abdômen agudo, pneumonia, infecção urinária, colecistite aguda etc.
e) Síndrome do choque: meningococcemia, septicemia, meningite por influenza tipo B, febre purpúrica brasileira, síndrome do choque tóxico e choque cardiogênico (miocardites).
f) Síndrome meníngea: meningites virais, meningite bacteriana e encefalite.
No atual cenário epidemiológico do Brasil, com confirmação de casos autóctones de chikungunya a partir de 2014 e de infecções pelo vírus Zika em 2015, algumas particularidades a respeito do diagnóstico diferencial entre dengue e estas doenças merecem destaque.
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Dengue: diagnóstico e manejo clínico: adulto e criança. 5. ed. – Brasília: Ministério da Saúde, 2016. p. 12.
Comparações entre choque da dengue e choque séptico
| Choque na dengue | Choque séptico |
| Temporalidade clássica – choque hipovolêmico após defervescência | Comprometimento hemodinâmico variáve |
| Normo ou hipotermia | Hipertermia |
| Nível de consciência melhor | Nível de consciência comprometido |
| Síndrome de extravasamento vascular mais insidiosa | Síndrome de extravasamento plasmático mais rápida |
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• Predomínio de RVS ↑ (choque frio) / extravasamento vascular
• DC ↓↓ (bradicardia) = débito cardíaco |
• RVS ↓ / extravasamento vascular
• RVS ↑ / sem extravasamento vascular • DC ↓ (taquicardia) |
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• Hipotensão – PA diferencial convergente
• Pressão de pulso estreita |
• Hipotensão
• Pressão de pulso ampla |
| Lactato ↑↑ | Lactato ↑ |
| CIVD (+ precoce?) | CIVD |
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• Sangramento mais vultoso (VAS)
• HT ↑ • Plaquetas ↓ • Leucócitos ↓ |
• Sangramento
• HT ↓ • Plaquetas ↑ • Leucócitos ↑ |
| Evolução e recuperação mais rápidas | Evolução e recuperação mais lentas |
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• Não tem diferença de mortalidade
• Menor necessidade de ventilação mecânica (VM) e drogas vasoativas • Menor SIRS |
• Não tem diferença de mortalidade
• Maior necessidade de VM e drogas vasoativas • Maior SIRS |
Fonte: (RANJIT et al., 2007).
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Dengue: diagnóstico e manejo clínico: adulto e criança. 5. ed. – Brasília: Ministério da Saúde, 2016. p. 28.
Ficha da Gabriela
Pele - Presença de petéquias.
Peso - 55kg
PA - 100 x 50 mmHg (sentada) / 110 x 70 mmHg (deitada)
Perfusão sanguínea - Perfusão capilar preservada
Tax - 38°C
Abdômen - Abdômen normotenso, indolor. Peristaltismo preservado. Ausência de visceromegalias.
Estado geral - Orientada, alerta, corada, hidratada, anictérica. Sem rigidez nucal.
AR - Murmúrio vesicular fisiológico, sem ruídos adventícios.
FR: 22 irpm.
AC - Bulhas cardíacas normofonéticas, sem sopros. Ritmo cardíaco regular em dois tempos.
FC - 110 bpm.
Estado geral - Orientada, alerta, corada, hidratada, anictérica. Sem rigidez nucal.