A dengue é uma doença dinâmica e, a cada reavaliação, o paciente pode ser classificado de maneira diferente. Apesar do profissional de saúde precisar estar atento ao diagnóstico diferencial com outros agravos, a hipótese diagnóstica de dengue neste caso permanece relevante, pois este paciente apresenta agora três sinais de alarme (hipotensão postural, dor abdominal forte e vômitos persistentes) que são encontrados em pacientes com dengue que estão evoluindo para a forma grave da doença.
Dengue: Casos Clínicos para Atualização do Manejo
Caso Geraldo
Tomada de decisão
Consulte o Fluxograma de Risco antes da tomada de decisão Ficha do Paciente1) Diante deste caso, qual a conduta imediata mais adequada?
Rever a classificação clínica inicial de dengue e a melhor via de hidratação do paciente.
Rever a hipótese diagnóstica inicial de dengue e solicitar, além de um novo hemograma, exames de perfil hepático e ultrassonografia abdominal já que a evolução do caso aponta para um possível quadro de colecistite ou gastroenterite.
Modificar os líquidos utilizados para hidratação oral por tratar-se possivelmente de uma intolerância aos soro de reidratação oral e agendar uma reavaliação clínica ambulatorial para o dia seguinte.
Atenção!
Apesar do profissional de saúde precisar estar atento ao diagnóstico diferencial com outros agravos, a hipótese diagnóstica de dengue permanece relevante, pois este paciente apresenta agora três sinais de alarme (hipotensão postural, dor abdominal forte e vômitos persistentes) que são encontrados em pacientes com dengue que estão evoluindo para a forma grave da doença.
Atenção!
Os soro de reidratação oral são geralmente bem tolerados e o paciente relata intolerância também a outros líquidos. Além disso, o paciente apresenta três sinais de alarme (hipotensão postural, dor abdominal forte e vômitos persistentes) que são encontrados em pacientes com dengue que estão evoluindo para formas mais graves.
Sinais de alarme
a) Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua.
b) Vômitos persistentes.
c) Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico).
d) Hipotensão postural e/ou lipotimia.
e) Hepatomegalia maior do que 2 cm abaixo do rebordo costal.
f) Sangramento de mucosa.
g) Letargia e/ou irritabilidade.
h) Aumento progressivo do hematócrito.
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Dengue: diagnóstico e manejo clínico: adulto e criança. 5. ed. – Brasília: Ministério da Saúde, 2016. p. 8.
Avaliação da hipotensão postural
Hipotensão postural pode ser definida como uma redução da pressão sistólica de 20 mmHg ou na pressão diastólica de 10 mmHg comparando-se a medida da pressão na posição deitada ou sentada com a posição de pé, ou quando o paciente apresenta sintomas de hipoperfusão cerebral (tontura, pré-síncope ou síncope) com a mudança de posição. A pressão deve ser inicialmente aferida na posição deitada ou sentada e em seguida o paciente deve ser orientado a se colocar de pé, quando a pressão deve ser novamente aferida, em um intervalo de 2 a 5 minutos após a mudança de posição.
Wanjgarten, M, Serro-Azul, JB, Maciel, LG. Abordagem das hipotensões ortostática e pós-prandial. Rev Bras Hipertens, 2007; 14(1): 29-32.
Lanier, JB, Mote, MB, Clay EC. Evaluation and Management of Orthostatic Hypotension. Am Fam Physician. 2011;84(5):527-536.
Ficha do Geraldo
Peso - 80kg
PA - 140 x 80 mmHg (sentado) / 110 x 70 mmHg (posição ortostática - em pé).
Prova do laço: negativa.
Abdômen - Abdômen normotenso, fígado a 2 cm do RCD, doloroso à palpação.
Tax - 37,5°C
AR - Murmúrios vesiculares fisiológico sem ruídos adventícios.
FR: 18 irpm. Eupneico.
AC - Bulhas cardíacas normofonéticas, sem sopros. Pulsos cheios, rítmicos.
FC: 110 bpm. Taquicárdico
Perfusão sanguínea - Perfusão capilar adequada.
Estado geral - Alerta, orientado. Sem rigidez de nuca.