Estas são a classificação e a conduta mais adequadas, por tratar-se de paciente com comorbidade.
Dengue: Casos Clínicos para Atualização do Manejo
Caso Maria
Tomada de decisão
Consulte o Fluxograma de Risco antes da tomada de decisão Ficha do Paciente1) Assinale a alternativa que apresenta a classificação clínica e a conduta inicial adequada:
Classificação B: orientar hidratação oral supervisionada na unidade de saúde e solicitar hemograma com plaquetas com urgência.
Classificação A: encaminhar para o domicílio com orientação para hidratação oral com um volume de 3,4 litros/dia de líquido.
Classificação C: encaminhar para internação em leito de observação e iniciar imediatamente hidratação venosa a 560 ml/h, nas primeiras duas horas, até disponibilidade do resultado de hemograma.
Atenção!
Pacientes com comorbidades, condições clínicas especiais ou risco social devem ser classificados e manejados de maneira diferente. A falta de indicação de acompanhamento diário para este caso poderia atrasar o diagnóstico de sinais de alarme ou de descompensação da insuficiência cardíaca.
Atenção!
A classificação C refere-se a pacientes com sinais de alarme, que esta paciente não possuía. A paciente em questão apresentava comorbidades, mas não, sinais de alarme ou de choque. Pacientes com comorbidades, condições clínicas especiais ou risco social devem ser classificados e manejados de maneira diferente. O uso desnecessário de hidratação parenteral neste caso poderia resultar em eventual congestão pulmonar em pacientes cardiopatas.
Pacientes cardiopatas
Ressucitação volêmica e dengue
Devem-se considerar inicialmente os possíveis problemas associados às comorbidades. No caso específico da insuficiência cardíaca congestiva, além da classe funcional em que se encontra o paciente, acompanham-se, no transcorrer da hidratação, os seguintes parâmetros fisiológicos: pressão arterial, débito urinário, perfusão periférica e presença de congestão pulmonar, conforme descritos na Figura 1.
Definiremos redução da perfusão periférica como presença de pulso rápido e fino, frialdade das extremidades, sudorese fria, redução do enchimento capilar em mais de dois segundos e, em casos mais graves, alteração do nível de consciência.
Congestão pulmonar pode ser avaliada como presença de dispneia (dificuldade de respirar caracterizada por respiração rápida e curta), ortopneia (dificuldade de respiração quando o paciente se encontra deitado) e uso de musculatura respiratória acessória, juntamente com estertores pulmonares crepitantes ao exame físico. Infiltrado pulmonar (intersticial ou alveolar) e linhas de Kerley são visualizados na telerradiografia de tórax.
Congestão pulmonar pode ser avaliada como presença de dispneia (dificuldade de respirar caracterizada por respiração rápida e curta), ortopneia (dificuldade de respiração quando o paciente se encontra deitado) e uso de musculatura respiratória acessória, juntamente com estertores pulmonares crepitantes ao exame físico. Infiltrado pulmonar (intersticial ou alveolar) e linhas de Kerley são visualizados na telerradiografia de tórax.
O débito urinário pode ser mensurado a cada quatro a seis horas e o valor total indexado por hora e pelo peso ideal. Pacientes considerados críticos, quer pela dengue (hematócrito em queda, choque), quer pelo grave comprometimento da doença de base (insuficiência respiratória, edema agudo de pulmão), devem ter cateter vesical de demora e aferição horária da diurese.
O protocolo de hidratação e ressuscitação volêmica são resumidos na Figura 2. Entenda-se inicialmente que há diferenças entre ressuscitação volêmica e hidratação, sendo o primeiro definido como administração rápida de volume (cristaloide ou coloide), em período de tempo que varia de 30 a 60 minutos, e o segundo como administração de volume predeterminado, em período de 12 a 24 horas, aqui definindo como manutenção.
| Hipotenso | Normotenso | |
| Oligúria | Amina vasoativa / Volume* | Ressuscitação volêmica |
| Débito urinário normal | Ressuscitação volêmica | Manutenção |
| Hipoperfusão periférica | Amina vasoativa / Volume | Ressuscitação volêmica |
| Perfusão periférica normal | Ressuscitação volêmica | Manutenção |
| Congestão pulmonar | Amina vasoativa | Diurético |
* Na dependência da presença ou não de congestão pulmonar
A ressuscitação volêmica em pacientes cardiopatas deve ser individualizada com a classe funcional em que se encontra (Figura 3).
Os estágios de insuficiência cardíaca da New York Heart Association (NYHA)
1 - Classe I (assintomático): Sem limitações para atividade física. Atividade usual não causa fadiga inapropriada, palpitação ou dispneia.
2 – Classe II (leve): Limitação discreta das atividades. Confortável em repouso, mas atividade física usual resulta em fadiga, palpitações ou dispneia.
3 – Classe III (moderada): Limitação marcante da atividade física. Confortável em repouso, mas atividade mais leve que a usual gera fadiga, palpitações e dispneia.
4 – Classe IV (grave): Incapaz de fazer qualquer atividade física sem desconforto. Sintomas de insuficiência cardíaca no repouso. Quando é iniciada qualquer atividade física agrava o desconforto.
Os pacientes em classe funcional I devem ser hidratados conforme descrito no protocolo de dengue. Aqueles em classe funcional IV serão internados em unidades de terapia intensiva e manuseados como pacientes críticos. Dessa forma, estas orientações se aplicam a pacientes cardiopatas em classe funcional II e III.
Nos indivíduos cardiopatas com necessidade de ressuscitação volêmica, conforme Figura 2, será administrado soro fisiológico a 0,9% ou ringer simples na dose de 10 ml/kg de peso ideal em 30 minutos, repetindo-se esta etapa até três vezes, sob rigorosa observação clínica. Pacientes oligúricos sem congestão pulmonar e pacientes com hipoperfusão periférica representam a principal indicação de expansão volêmica.
Na condição de hipotensão e congestão pulmonar e na presença de hipoperfusão periférica – especialmente com pressão sistólica inferior a 100 mmHg –, assim como em pacientes oligúricos hipotensos e congestos, utilizam-se aminas vasoativas, conforme Figura 4.
| Amina | Dose | Efeito |
| Dopamina | 10 a 20 mcg/kg/min | Vasoconstricção generalizada |
| Dobutamina | 2,5 a 20 mcg/kg/min | Inotrópico e cronotrópico positivo e vasodilatador |
| Adrenalina | 0,01 a 0,3 mcg/kg/min | Inotrópico e cronotrópico positivo |
| Noradrenalina | 0,01 a 0,5 mcg/kg/min | Potente vasoconstrictor e leve inotrópico positivo |
De nota, há de se considerar que, no caso específico da adrenalina e noradrenalina, faz-se necessária obtenção de acesso venoso profundo, dado que estas não podem ser administradas em quaisquer acessos periféricos.
Pacientes hipotensos, congestos com prévia disfunção cardíaca ventricular esquerda, em que se queira utilizar dobutamina, no geral, também se beneficiarão de dopamina, ou noradrenalina.
As doses das aminas da Figura 4 são individualizadas e devem objetivar normalização da diurese e pressão arterial sistólica superior a 100 mmHg.
Os pacientes com perfusão periférica reduzida e hipotensão arterial devem receber ressuscitação volêmica juntamente com dopamina ou noradrenalina, com intuito de evitar congestão e hiper-hidratação.
A hidratação de manutenção consiste na restauração progressiva da volemia e é iniciada após a melhora do débito urinário e pressão arterial. A dose se situa entre 15 a 25 ml/kg de solução fisiológica a 0,9% ou ringer simples, a cada 12 horas, atentando-se para sinais de congestão pulmonar.
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Dengue: diagnóstico e manejo clínico: adulto e criança. 5. ed. – Brasília: Ministério da Saúde, 2016. p. 51-55.
Sinais de alarme
a) Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua.
b) Vômitos persistentes.
c) Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico).
d) Hipotensão postural e/ou lipotimia.
e) Hepatomegalia maior do que 2 cm abaixo do rebordo costal.
f) Sangramento de mucosa.
g) Letargia e/ou irritabilidade.
h) Aumento progressivo do hematócrito.
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Dengue: diagnóstico e manejo clínico: adulto e criança. 5. ed. – Brasília: Ministério da Saúde, 2016. p. 8.
Sinais de choque
a) Taquicardia.
b) Extremidades distais frias.
c) Pulso fraco e filiforme.
d) Enchimento capilar lento (>2 segundos).
e) Pressão arterial convergente (<20 mm Hg).
f) Taquipneia.
g) Oliguria (< 1,5 ml/kg/h ).
h) Hipotensão arterial (fase tardia do choque).
i) Cianose (fase tardia do choque).
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Dengue: diagnóstico e manejo clínico: adulto e criança. 5. ed. – Brasília: Ministério da Saúde, 2016. p. 23.
