O QUE É DOENÇA VASCULAR PERIFÉRICA?
Doenças vasculares periféricas são as patologias que envolvem alguma disfunção arterial, venosa ou linfática. Vejamos algumas abaixo:
Sistema arterial
O grupo de patologias arteriais que pode resultar em perda do membro acometido é composto por (KAUFFMAN et al., 2006):
O grupo de patologias arteriais que pode resultar em perda do membro acometido é composto por (KAUFFMAN et al., 2006):
É o aneurisma periférico mais frequente. Suas principais complicações são isquêmicas. A etiologia principal é arteriosclerótica. Tem prevalência em pacientes com mais de 55 anos. As manifestações clínicas que podem determinar necessidade de avaliação de urgência são as de características isquêmicas, como a trombose aguda do aneurisma (há dor, hipotermia, palidez cutânea e impotência funcional).
Geralmente essas dilatações arteriais estão associadas a outros aneurismas (aorto-ilíaca ou poplítea). Quando ocorrem nas artérias femorais esquerda e direita, existe a associação com aneurisma de aorta abdominal em mais de 70% dos casos. A arteriosclerose é a causa da maioria dos aneurismas de artéria femoral. Só é sintomático quando apresenta complicação como a trombose, que é a responsável pela alta incidência de amputação. Pode apresentar dor local e na coxa e edema no membro afetado.
Há uma redução gradual do fluxo sanguíneo para os membros, geralmente devido à arteriosclerose. Os pacientes podem sentir desde pequenos desconfortos, como parestesias e cansaço, como também limitação da distância de marcha (chamada de claudicação intermitente) até risco de perda do membro afetado. A aterosclerose obliterante periférica responde por mais de 90% dos casos, sendo a tromboangeíte obliterante a principal delas. É uma doença degenerativa sistêmica. A intensidade dos sintomas depende do grau de obstrução e da quantidade de circulação colateral. As lesões arteriais apresentam-se como estenoses localizadas, oclusões curtas ou segmentos arteriais extensos.
É uma doença arterial inflamatória cujas características principais são oclusões segmentares de artérias e veias de pequeno e médio calibre em pacientes jovens, localizadas em membros inferiores e superiores, que fumam, predominando no sexo masculino. Porém, entre as mulheres, a incidência tem aumentado. Essa arterite é raramente encontrada em não fumantes, e, se o hábito de fumar é eliminado, a doença se estabiliza.
Embolia arterial e trombose arterial. Devem ter o diagnóstico rápido a fim de evitar a perda de um membro ou parte dele devido à gangrena ou, até mesmo, a morte, devido a alterações isquêmicas e metabólicas. Ao exame físico, a palidez ou cianose e o esfriamento da extremidade acometida são sinais importantes para definir a localização da obstrução juntamente com a palpação e ausculta das pulsações arteriais.
A embolia ocorre devido à doença proximal existente no coração (fragmentos de trombos intracardíacos, que são causados e desprendidos a partir de fibrilação atrial) ou em uma artéria ou, raramente, resultante de complicações de procedimentos médicos, radiológicos de diagnóstico ou de tratamento (devido ao desprendimento de fragmentos de ateromase de cateteres ou fios-guia).
Resulta da oclusão arterial parcial ou total por um trombo, que se forma na própria parede arterial em doenças degenerativas (aterosclerose, dissecção arterial e aneurisma), doenças inflamatórias (tromboangeíte obliterante, arterites de várias causas), causas mecânicas (traumas repetitivos, contusões, síndrome de compressão cervicobraquial, esforço muscular exagerado), doenças hematológicas (trombofilia, policitemia, disproteinemia) e outras causas, como neoplasia, infecção, insuficiência cardíaca, hipovolemia, hiper-homocisteinemia, oclusão de enxertos.
Sistema venoso
A insuficiência venosa crônica dos membros inferiores é a mais prevalente das doenças venosas. No membro inferior, há três sistemas venosos importantes. São eles:
São fatores para o surgimento de varizes (KAUFFMAN et al., 2006):
Trombose Venosa Profunda (TVP) aguda de membros inferiores
É a oclusão parcial ou total de veia profunda por trombo com inflamação primária ou secundária da parede do vaso. Pode ocorrer em pacientes hospitalizados no período pós-operatório, gestantes, politraumatizados, portadores de doenças inflamatórias, infecciosas, degenerativas e, por vezes, pacientes sem patologias prévias (KAUFFMAN et al., 2006).
Trombose venosa profunda
Fonte: (UNA-SUS UFPE, 2014)
As principais causas de TVP são as hematológicas (trombofilias hereditárias, síndrome antifosfolipídica e as alterações hemostáticas das doenças onco-hematológicas.
O sintoma mais comum na TVP de membros inferiores é a dor em panturrilhas, coxa ou região inguinal, que pode ser de intensidade pequena, em forma de câimbras ou sensação de peso na coxa ou perna. Porém, pode ser assintomática em pacientes com doenças graves, idosos e restritos ao leito. Quando há dor, esta tende a melhorar com repouso e elevação do membro no leito, entretanto a atividade física piora a dor (KAUFFMAN et al., 2006).
Nas tromboses venosas extensas, o vasoespasmo arterial produz palidez e diminuição da irrigação da pele, chamada de flegmasia alba dolens. Por outro lado, quando há trombose venosa extensa e maciça, com bloqueio da circulação colateral, o retorno venoso é tão prejudicado que a estase venosa compromete o leito capilar com risco de necrose da extremidade; assim, o membro afetado adquire coloração violácea chamada flegmasia cerúlea dolens (KAUFFMAN et al., 2006).
A insuficiência venosa crônica dos membros inferiores é a mais prevalente das doenças venosas. No membro inferior, há três sistemas venosos importantes. São eles:
Formado por veias valvuladas, que acompanham os troncos arteriais principais. É o mais importante dos sistemas, pois drena mais de 85% do sangue das extremidades.
Formado por uma rede venosa, que envolve todo o membro e conflui para dois coletores:
- Safena interna (magna)
- Safena externa (parva)
Conecta o sistema superficial com o profundo. Possuem válvulas que orientam a corrente sanguínea do sistema superficial para o profundo. Se forem varicosas, o sangue reflui do sistema venoso profundo para o superficial na posição ortostática e durante a marcha.
São fatores para o surgimento de varizes (KAUFFMAN et al., 2006):
- idiopático
- predisponentes: hereditariedade;
- desencadeantes: idade > 40 anos (com o envelhecimento vai ocorrendo a perda do tônus muscular e das válvulas das veias);
- gestação;
- profissão: qualquer condição que propicie a estase nas veias superficiais dos membros inferiores.
Trombose Venosa Profunda (TVP) aguda de membros inferiores
É a oclusão parcial ou total de veia profunda por trombo com inflamação primária ou secundária da parede do vaso. Pode ocorrer em pacientes hospitalizados no período pós-operatório, gestantes, politraumatizados, portadores de doenças inflamatórias, infecciosas, degenerativas e, por vezes, pacientes sem patologias prévias (KAUFFMAN et al., 2006).
Fonte: (UNA-SUS UFPE, 2014)
As principais causas de TVP são as hematológicas (trombofilias hereditárias, síndrome antifosfolipídica e as alterações hemostáticas das doenças onco-hematológicas.
O sintoma mais comum na TVP de membros inferiores é a dor em panturrilhas, coxa ou região inguinal, que pode ser de intensidade pequena, em forma de câimbras ou sensação de peso na coxa ou perna. Porém, pode ser assintomática em pacientes com doenças graves, idosos e restritos ao leito. Quando há dor, esta tende a melhorar com repouso e elevação do membro no leito, entretanto a atividade física piora a dor (KAUFFMAN et al., 2006).
Nas tromboses venosas extensas, o vasoespasmo arterial produz palidez e diminuição da irrigação da pele, chamada de flegmasia alba dolens. Por outro lado, quando há trombose venosa extensa e maciça, com bloqueio da circulação colateral, o retorno venoso é tão prejudicado que a estase venosa compromete o leito capilar com risco de necrose da extremidade; assim, o membro afetado adquire coloração violácea chamada flegmasia cerúlea dolens (KAUFFMAN et al., 2006).
Complemento do caso clínico
Maria da Conceição se queixa de que há dor também na panturrilha direita. Observa-se, na perna direita, edema ( ++/4+) e coloração violácea. Então, suspeita-se de Trombose Venosa Profunda.
Sistema linfático
Dentro do grupo linfático, a insuficiência linfática primária ou secundária é um grande problema para o paciente. Um sinal clínico da insuficiência linfática é o linfedema, que pode surgir por meio de três mecanismos (KAUFFMAN et al., 2006):
A classificação do linfedema pode ser de caráter etiológico ou clínico. Conheça a seguir (KAUFFMAN et al., 2006):
Dentro do grupo linfático, a insuficiência linfática primária ou secundária é um grande problema para o paciente. Um sinal clínico da insuficiência linfática é o linfedema, que pode surgir por meio de três mecanismos (KAUFFMAN et al., 2006):
- quando a carga linfática supera a capacidade de transporte do sistema linfático: nesse caso, surge edema de alto fluxo e pobre em proteínas por insuficiência funcional ou dinâmica linfática (ocorre na hipoproteinemia, na insuficiência venosa crônica);
- quando a carga linfática é normal, e a capacidade de transporte do sistema linfático está reduzida, devido à doença ou alteração no sistema: surge edema de baixo fluxo e rico em proteínas por insuficiência mecânica;
- quando a carga linfática está alterada, e o sistema de transporte também, ocorre edema grave por insuficiência da válvula de segurança, que pode originar necrose tecidual.
A classificação do linfedema pode ser de caráter etiológico ou clínico. Conheça a seguir (KAUFFMAN et al., 2006):
Linfedemas primários: decorrem de anomalias no desenvolvimento do sistema linfático. São subdivididos em:
- linfedema congênito: surge antes do segundo ano de vida;
- linfedema precoce: aparece entre os dois e os trinta e cinco anos. Torna-se mais aparente na puberdade, ocorrendo mais nas mulheres. É o mais frequente dos linfedemas;
- linfedema tardio: é mais frequente nas mulheres, ocorrendo após os trinta e cinco anos.
Linfedemas secundários: são decorrentes de algumas doenças ou anormalidades fora do sistema linfático:
- neoplasia maligna primária ou recidivada;
- traumatismos;
- linfangites (por produtos químicos, picadas de insetos, micoses, podem ser bacterianas ou parasitárias);
- iatrogênicas (dissecções amplas, radioterapia, sequelas de tratamentos cirúrgicos, ressecção de linfonodos, lipectomias, lipoaspiração, fleboextração).
Agudo: ocorre após cirurgia ou radioterapia, obstrução linfática por tumor, traumatismo. Podem ter resolução espontânea.
Crônico: é subdividido em quatro estágios. São eles:
- Estágio 0: assintomático, subclínico ou latente;
- Estágio 1: reversível, com edema depressível, regride completamente após o repouso noturno;
- Estágio 2: espontaneamente irreversível, no repouso noturno, não há regressão do edema;
- Estágio 3: grande deformação e incapacidade funcional.
